История Болезни Дерматовенерология Экзема
Dec 17, 2009 - ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Истинная экзема rar, word. УВАЖАЕМЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛИ, ЧАСТЬ МАТЕРИАЛОВ БЫЛА УДАЛЕНА. Dec 1, 2014 - История болезни: Хроническая идеопатическая экзема. С вышеперечисленными жалобами в дерматовенерологический диспансер,. ИСТОРИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ. Кожные и венерические болезни относятся к древнейшей.
1 СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ДЕРМАТОЛОГИИ Методические указания для студентов Медицинского института САРАНСК 2016 2 УДК:616.5(076) ББК Р58 Д455 Рецензенты: кафедра поликлинической терапии и функциональной диагностики профессор кафедры госпитальной терапии, д.м.н. Столярова Дикова О.В. Схема клинической истории болезни по дерматологии: методич. Указания / О. Байтяков Саранск,.
В методических указаниях представлена схема написания истории болезни пациента с заболеванием кожи. Приводится содержание разделов, особенности написания, свойственные дерматологической практике. Предназначено для студентов IV-V курсов медицинского института. Печатается по решению Учебно-методической комиссии Медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Огарева» Учебное издание ДИКОВА Ольга Владимировна БАЙТЯКОВ Владимир Викторович СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ДЕРМАТОЛОГИИ Методические указания 2 3 История болезни основной медицинский документ, который составляется на каждого больного, находящегося в стационаре лечебного учреждения. Этот документ имеет лечебное, научное, юридическое и педагогическое значение. История болезни должна быть написана медицински грамотно, логически последовательно, аккуратно.
Написание академической истории болезни требует от студента прежде всего глубокого изучения литературы по данному заболеванию, знаний и умений обследования больного, правильного формулирования диагноза и составления плана лечения. Настоящие указания призваны помочь студентам в обследовании дерматологического больного, правильности постановки диагноза и назначения лечения. СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО I. Паспортная часть II. Жалобы больного III. История развития заболевания (Anamnesis morbi) IV.
История жизни (Anamnesis vitae) V. Данные объективного обследования (Status praesens) VI.
Местный статус (Status localis) VII. Предварительный диагноз VIII. План обследования больного и полученные данные дополнительных методов обследования IX. Клинический диагноз и его обоснование X. Дифференциальный диагноз XI. План лечения XII. Дневники XIII.
История Болезни Дерматовенерология Экзема
Рекомендации, прогноз XIV. Используемая литература XV. Даты курации и написания истории болезни 3. 4 Образец написания титульного листа ФГБОУ ВО «МГУ им. Огарева» Медицинский институт Кафедра инфекционных болезней Курс кожных и венерических болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента В.
Н., 42 лет Диагноз: Основной: Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимняя форма. Псориаз ногтевых пластин Осложнения: Псориатический артрит Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии Куратор: студент 401 «а» группы Петров П.
Сроки курации: Преподаватель: д.м.н. Дикова (д.м.н. Байтяков) Дата сдачи работы Оценка Саранск 5 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. (без расшифровки В. Место жительства, домашний адрес (указывается населенный пункт). Место работы, должность.
Семейное положение. Дата поступления в стационар. Диагноз, с которым больной направлен в стационар. Диагноз при поступлении в стационар. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания).
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО В этом разделе описываются жалобы пациента в логической последовательности. Начинать следует с основных жалоб, обусловленных заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в дерматологический стационар. Больные кожным заболеванием жалуются на наличие высыпаний, которые могут локализоваться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, и сопровождаться зудом, мокнутием, болью, чувством напряженности, стянутости кожи, онемения, «ползания мурашек», жаром. Высыпания могут не сопровождаться субъективными ощущениями. Выраженность субъективных ощущений может варьировать в зависимости от разных факторов (времени суток, приема водных процедур и т.п.). Затем следует приводить дополнительные жалобы, например, на бессонницу, слабость, вялость, потерю аппетита, повышение температуры тела (обязательно указать до каких величин). Далее приводятся жалобы по системам, связанные с сопутствующими заболеваниями.
Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Микробная экзема конечностей. Хронический бронхит»: Жалобы на зудящие мокнущие высыпания на коже конечностей. Также беспокоит раздражительность, нарушение сна, кашель по утрам. Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Чесотка.
Вторичная пиодермия»: Жалобы на зудящие высыпания на коже туловища и конечностей. Зуд усиливается в вечернее и ночное время. Также беспокоит появление гнойных корок на коже кистей и ягодиц. Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Бляшечная склеродермия»: Жалобы на появление пятен на коже туловища. Высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями. Жалобы на момент поступления в стационар и на момент курации пациента врачом могут существенно отличаться. В таком случае целесообразно привести их отдельно.
Если такого отличия нет, следует указать «жалобы на момент поступления в стационар и на момент курации совпадают». 5 6 Внимание!
Zend framework книга на русском скачать. Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: Не следует приводить в разделе «Жалобы» подробное описание кожных высыпаний, динамики заболевания. Для этого существуют соответствующие разделы истории болезни. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS МORBI) Анамнез заболевания излагают в хронологическом порядке, отражая динамику развития клинической симптоматики. Кожные заболевания условно можно разделить на острые и хронические. При остром заболевании (пиодермии, чесотка, дерматит, крапивница и т.п.) в анамнезе следует отразить: сроки начала заболевания; предполагаемую причину; наличие подобных заболеваний у контактных лиц; последовательность появления симптомов болезни; полученное лечение и его эффективность. Пример описания anamnesis morbi у ребенка с диагнозом «Микроспория. Контактный дерматит»: Со слов матери, болен в течение 7 дней.
Появились высыпания на коже левой голени и правого предплечья. Мама считает, что ребенок заразился от бродячего котенка. Аналогичные высыпания отмечаются у старшего брата 7 лет. После использования 5% настойки йода и народных методов лечения, отмечается усиление красноты в очагах и появление зуда обратились в кожно-венерологический диспансер, ребенок госпитализирован. Пример описания anamnesis morbi у больного с диагнозом «Токсидермия»: Болен в течение 5 дней. Начало заболевания связывает с приемом препарата «Компливит».
Появились зудящие высыпания на коже туловища и конечностей. После водных процедур отмечается ухудшение усиление зуда, появление свежих высыпаний. На фоне приема диазолина незначительное улучшение обратился в кожно-венерологический диспансер, госпитализирован. При хроническом заболевании (псориаз, хроническая экзема, атопический дерматит) в анамнезе следует отразить: примерные сроки начала заболевания (на усмотрение врача можно указать сколько лет болеет пациент, возраст или год начала болезни); предполагаемую причину начала болезни (нередко пациент затрудняется ее указать); последовательность появления симптомов болезни; частоту, причину и сезонность обострений; полученное лечение и его эффективность; продолжительность и причины настоящего обострения. 6 7 Пример описания anamnesis morbi у больного с диагнозом «Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимняя форма. Псориаз ногтевых пластин. Псориатический артрит»: Болен в течение 15 лет.
Первые высыпания появились на коже волосистой части головы. Начало заболевания связывает с нервным стрессом. Обратился к районному дерматологу. Был выставлен диагноз «псориаз». Прописные латинские буквы. На фоне лечения высыпания разрешились.
В дальнейшем заболевание приобрело хронический рецидивирующий характер. Обострения 2-3 раза в год, обычно в осенне-зимний период.
Причины обострений сезонность, нервные стрессы, переохлаждения, употребление алкоголя. В течение 12 лет высыпания носят распространенный характер. Поражение ногтевых пластин кистей и стоп впервые возникло 10 лет назад. В течение 7 лет беспокоят боли в суставах конечностей и позвоночника. Неоднократно получал стационарное лечение в кожно-венерологическом диспансере, последний раз весной 2016 года.
В амбулаторных условиях постоянно использует салициловую мазь и мазь Акридерм СК. С 2012 года находится на III группе инвалидности. Настоящее обострение в течение 1 месяца, связывает с нервным стрессом обратился в кожно-венерологический диспансер, госпитализирован.
Пример описания anamnesis morbi у больного с диагнозом «Атопический дерматит, взрослая форма, стадия обострения»: Болен с раннего детства. Первые высыпания появились на коже щек после введения докорма. В дальнейшем высыпания приобрели распространенный характер. До 14 наблюдался у педиатров и детских аллергологов. В последние годы высыпания локализуются на коже локтевых и подколенных сгибов, шеи, груди, лица.
Обострения 4-5 раз в год, чаще в холодное время года. Причины обострений нарушения диеты, контакт с синтетическими тканями, моющими средствами, нервные стрессы. Неоднократно получал стационарное лечение в кожно-венерологическом диспансере, последний раз осенью 2015 года. В амбулаторных условиях периодически использует антигистаминные препараты, мази и крема, содержащие глюкокортикоиды. Настоящее обострение в течение 2 недель, связывает его с нарушением диеты обратился в кожно-венерологический диспансер, госпитализирован. Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: Как и в разделе «Жалобы», не следует подробно описывать высыпания на коже, для этого существует раздел «Status localis»; Жалобы и анамнез пишутся врачом со слов больного и не должны содержать чрезмерно сложных медицинских оборотов и терминов.
7 8 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) В данном разделе традиционно должны быть отражены следующие пункты: Младенчество. Наличие отставания в физическом и умственном развитии.
Для мужчин служба в армии, участие в боевых действиях, наличие ранений. Род занятий (в настоящее время). Условия труда. Обязательно указывают профессиональные вредности (при их наличии).
Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия. Питание (его регулярность и полноценность, причины и продолжительность, нарушения режима питания). Вредные привычки (курение, употребление наркотиков). Характер употребления алкогольных напитков (не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет). Патологическая наследственность (имеется ввиду наличие у родственников каких-то кожных заболеваний).
Например, «дядя по материнской линии страдает псориазом». Можно указать другие заболевания у родственников (эндокринные, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез). Половой и семейный анамнез. Для женщин гинекологический анамнез (начало и характер менструального цикла, беременности: сколько и как закончились).
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Вначале указывают заболевания, перенесенные в прошлом (желательно указывать год или возраст, в котором было заболевание).
На телефон фильмы в формате МП4, воспроизводимом на андроид. Своеобразная рулетка для любителей свиданий и дружеского секса. Фильмы на андроид. Скачать фильмы на андроид бесплатно без регистрации и смс 2017. На сайте вы можете бесплатно скачать mp4 фильмы на андроид без регистрации и смс. Фильмы для смартфонов и планшетов на Андроид. И без регистрации. Фильмы на Андроид.
Затем указывают тяжелые травмы, контузии, перенесенные операции (если они были). После этого приводят хронические заболевания, которыми страдает пациент. Обязательно отражают наличие в анамнезе туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний. Аллергологический анамнез. Указывая непереносимость какого-то лекарства или пищевого продукта, необходимо привести ее характер (зудящая сыпь, обморок, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.). Гемотрансфузионный анамнез.
Указывают, получал ли больной переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей, их переносимость. Часто используемая в дерматовенерологии аутогемотерапия, не является переливанием крови. Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: История болезни является медицинским документом, в котором недопустимо использование понятий разговорной речи «выпивает», «ветрянка» и т.п.; Не следует в перенесенных заболеваниях приводить «простудные, ОРЗ, ОРВИ», так как это разные названия одной и той же группы болезней.
8 9 ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRAESENS) Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). У большинства дерматологических больных общее состояние удовлетворительное. Температура тела. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение (конституция, рост, вес). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки вне высыпаний.
Описываются общие свойства кожи (окраска, эластичность, влажность). Например, «кожные покровы вне высыпаний физиологической окраски и влажности». Не следует описывать здесь патологические изменения кожи и ногтевых пластин. Подкожная жировая клетчатка, ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное, места наибольшего отложения жира). Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность. Периферические лимфатические узлы (пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных и паховых лимфоузлов). При их увеличении определить величину, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения между собой и с кожей.
Костно-суставная система (наличие искривлений, деформаций, болезненность и хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах). В дерматологической практике наиболее часто встречается поражение суставов при псориатическом артрите. Пораженные суставы становятся отечными, кожа над ними гиперемированной, горячей на ощупь, активные и пассивные движения в них болезненными. Мышцы (развитие: умеренное, слабое, хорошее; боли в мышцах). Дыхательная система.
Дыхание (носовое, ротовое; свободное, затрудненное; глубина, тип, ритм, число дыханий в минуту). Осмотр грудной клетки (форма, симметричность, деформация, участие в дыхании, окружность).
Пальпация грудной клетки (выявление болезненных областей, определение резистентности грудной клетки, голосового дрожания). Перкуссия грудной клетки (сравнительная перкуссия; характер перкуторного звука обычный легочный, тимпанический, тупой, коробочный). Аускультация грудной клетки (характер дыхания везикулярное, бронхиальное, амфорическое; наличие и характер хрипов; крепитация; шум трения плевры; бронхофония на симметричных участках грудной клетки). Сердечно-сосудистая система. Осмотр шеи (состояние артерий и вен, их патологическая пульсация).
Осмотр области сердца (сердечный «горб» и патологическая пульсация в области сердца, верхушечный, толчок и его свойства, сердечный толчок, его местоположение и характер). Пальпация (определение верхушечного и сердечного толчка; определение систолического и диастолического дрожания). Перкуссия (определение границ относительной и абсолютной тупости сердца; определение размеров поперечника сердечного пучка).
Аускультация (тоны сердца громкие, приглушенные, глухие; нарушение ритма тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, аритмия и др.; сердечные шумы и их 9 10 характеристика; шум трения перикарда). Исследование пульса на лучевых артериях (синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение, дефицит пульса). Исследование пульса на сонных и бедренных артериях, артериях стоп. Артериальное давление. Состояние вен нижних конечностей. Система органов пищеварения.
Осмотр полости рта (язык окраска, влажность, наличие налета; состояние зубов, десен, мягкого и твердого нёба небных миндалин). Осмотр живота (форма, величина, участие в дыхании, симметричность, видимая перистальтика). Поверхностная пальпация, перкуссия и аускультация живота. Гепатолиенальная система. Осмотр (наличие выбухания, пульсация в проекции печени и селезенки).
Перкуссия печени по Курлову. Пальпация печени (определение размеров, консистенции, наличие болезненности; исследование края и поверхности; определение симптома Ортнера). Перкуссия селезенки (определение длинника и поперечника). Пальпация селезенки (исследование края и поверхности).
Мочевыделительная система. Осмотр области почек и надлобковой области.
Пальпация почек. Определение симптома Пастернацкого. Нейропсихическая сфера. Сознание (ясное, помрачнение). Настроение (спокойное, подавленное, тревожное, состояние эйфории). Рeакция зрачков на свет. Наличие параличей, парезов.
Сохранность интеллекта. Психические нарушения (бред, галлюцинации).
Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: Не очень логичным является выражение «кожные покровы вне высыпаний чистые»; Необходимо полностью приводить данные осмотра. Недопустимы выражения типа «границы относительной сердечной тупости в норме»; Указывая границы легких, сердца, печени, не забывайте указывать линии и другие анатомические ориентиры. МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS) Это один из важнейших разделов клинической истории болезни, где описываются высыпания на коже и видимых слизистых, патологические изменения ногтевых пластин на момент осмотра. В местном статусе не надо приводить ощущения больного, динамику высыпаний. Порядок описания патологического кожного процесса должен быть следующим: 1.
Патологический кожный процесс может быть ограниченным, распространенным, генерализованным. Ограниченный кожный процесс охватывает только одну анатомическую область, распространенный несколько анатомических областей, генерализованный (универсальный) всю или практически всю кожу. Симметричность (асимметричность) поражения относительно средней линии тела. Локализация патологического процесса. Характер высыпаний (воспалительный, невоспалительный).
Описание первичных, а затем вторичных морфологических элементов проводится по следующим признакам: величина (приблизительные размеры); цвет (его оттенки); границы (четкие, нечеткие); форма (плоская, конусовидная, полушаровидная); очертания (конфигурация) (округлая, овальная, полигональная, полициклическая, мелко- и крупнофестончатая); поверхность (гладкая, блестящая, шероховатая, шелушащаяся, бугристая); консистенция (мягкая, плотная, плотно-эластическая, твердая, деревянистая); группировка (в кольца, дуги, парность элементов при чесотке). Заболевания кожи бывают мономорфные (высыпания представлены только одной разновидностью первичных морфологических элементов) псориаз, красный плоский лишай, пузырчатка и др. При полиморфных дерматозах высыпания представлены несколькими разновидностями первичных элементов (экзема, токсидермия, герпетиформный дерматит Дюринга и др.). Кожный процесс при полиморфных болезнях кожи описывают в виде «очагов». Пример описания «status localis» у больного с диагнозом «Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Псориаз ногтевых пластин»: Кожный процесс носит распространенный симметричный характер. На коже волосистой части головы, туловища, разгибательных поверхностей конечностей, области крестца отмечаются ярко-красные папулы и бляшки диаметром до 5-6 см.
Поверхность элементов покрыта сероватыми чешуйками, по периферии яркий ободок без шелушения. Феномен Кебнера (+) положительный отмечаются свежие высыпания по ходу ссадин, царапин. Ногтевые пластины стоп и кистей несколько утолщены, тусклые. Симптом «наперстка» (+) положительный.
Пример описания «status localis» у больного с диагнозом «Микробная экзема правой кисти»: Кожный процесс носит ограниченный асимметричный характер. На коже тыла правой кисти отмечается очаг овальной формы 6 4 см с четкими контурами. В очаге на фоне яркой эритемы отмечаются мелкие узелки, пузырьки с серозным содержимым, гнойнички, точечные мокнущие эрозии, серозно-гнойные корочки, чешуйки. Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: В этом разделе не следует указывать субъективные ощущения пациента (зуд, жжение и т.п.) и динамику высыпаний. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Выставляется только на основании жалоб, данных анамнеза, общего и местного статуса. Обоснование предварительного диагноза приводить не надо.
При микозах стоп, микроспории, трихофитии, демодикозе и некоторых других заболеваниях до лабораторного подтверждения диагноза можно говорить лишь о клиническом подобии «Микроспория волосистой части головы клинически». 11 12 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Для обследования больных в дерматологии применяется большое разнообразие лабораторных и инструментальных методов (общеклинические, цитологические, гистологические, микробиологические, специальные дерматологические и др.). Все взрослые пациенты стационаров РФ должны проходить следующий клинический минимум: общий анализ крови; общий анализ мочи; исследование кала на яйца глистов и цисты лямбий; анализ крови на сифилис реакция микропреципитации (РМП); анализ крови на сахар (при проведении развернутого биохимического анализа крови, результат следует приводить с другими показателями БАК); рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
История болезни по дерматологии и венерологии. Статья, которая возможно поможет Вам написать историю болезни по дерматологии и венерологии.
Залогом успешного лечения является точное диагностирование. Для этого необходимо тщательно исследовать историю заболевания путем обследования кожи, волос и ногтей, а также получить результаты лабораторных анализов.
История Болезни Дерматовенерология Микробная Экзема
Как правило лучше сделать быстрый поверхностный осмотр кожи для установления полной истории болезни. Это подскажет, как правильно сформулировать вопрос к пациенту. История болезни.
Нужно поддерживаться общих принципов определения истории болезни и обращать особое внимание на события, которые сопровождали повреждение кожи и развитие заболевания. Важно спросить об употреблении лекарства, об истории заболеваний кожи в прошлом, наследственные заболевания, а также важно узнать о профессии больного и хобби. Чем труднее установить диагноз, тем большего значения приобретает история болезни. Для тщательного обзора кожи необходимо равномерное и яркое освещения, при потребности пациента надо раздеть, снять косметику и украшения. Признаки, на которые следует обратить внимание, представлены ниже. Терминология, которая применяется при определенных заболеваниях кожи Первичные нарушения Папула.
Небольшое сплошное возвышение кожи, диаметр которого не превышает 0,5 см. Поднятие участка кожи, диаметр которого превышает 2 см.
Небольшой с четкими краями участок кожи другого цвета или фактуры. Ограниченное поднятие кожи, в котором содержится жидкость, его диаметр не превышает 0,5 см. Ограниченное поднятие кожи, в котором содержится жидкость, его диаметр больше 0,5 см. Видимое накопление гноя в коже. Местное накопление гноя в полости, диаметр которой превышает 1 см.
Диффузное распухание вследствии отека, распространяется на подкожную ткань. Твердая масса в коже, диаметр которой, как правило, превышает 0,5 см.
Масса в коже, которая немного выступает. Маленькие, как головка шпильки, пятна кровоизлияний на коже. Кровяные пятна большего размера на коже Экхимоза Кровоизлияние большего размера в коже. Опухоль от сильного кровоизлияния. Узкая, длинная или криволинейная папула. Кератиновая пробка и сальный клин в расширенном волосяном отверстии. Видимое расширение малых кожных кровеносных сосудов.
Вторичные нарушения (которые развиваются из начальных нарушений). Чешуйки, которые появляются на роговом шаре. Похожая на лущение, но состоит из засохшей крови или тканевой жидкости. Участок кожи, на которой полностью отсутствующая эпидерма и даже верхняя часть дермы. Язва или эрозия, которая возникает вследствие сдирания кожи. Участок обнаженной кожи, который возникает вследствие полной или частичной потери эпидермы.
Пустота или канал, который дает возможность вытекать гною или жидкости. Результат заживления, после чего нормальные структуры навсегда заменяют волокнистой тканью. Похоже на полосу линейное, атрофическое, розовое, пурпурное или белое повреждение кожи вследствие изменений в соединительной ткани.
Признаки на которые необходимо обратить внимание Размещение сыпи. Симметричный или несимметричный, связанный ли он с опухолью кожи, есть ли места, которые не зацепила сыпь. Конфигурация нарушений, все это надо обязательно указать в истории болезни. Данная статья будет полезна не только тем, кто пишет историю болезни.